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低剂量 CT 筛查肺癌:我国适用吗?
日期:2014-05-07  浏览次数:

作者:北京大学肿瘤医院 方健

      肺癌诊治在过去数十年里虽然取得了一些进展,但是目前肺癌仍是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,占我国全部恶性肿瘤死亡的22.7%,其5年总体生存率仅有16%左右。预计2020年我国肺癌每年新发病人可达100万,吸烟,工业污染(如雾霾)是我国肺癌发生的主要因素。目前临床诊断的肺癌有3/4患者已经失去手术机会,早期诊断是改善预后最重要和有效的途径。    
      大量研究显示,如能在肿瘤早期阶段(尤其是Ⅰ期肺癌)进行手术切除,肺癌预后将显著改善,5年生存率可提高约80%。因此,如何提高肺癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题。
      研究证据
      研究一:2011年11月2日,美国国立癌症研究所(NCI)发表于《美国医学会杂志》(2011306: 1865)的前列腺、肺、结直肠和卵巢(PLCO)癌症筛查研究报告为“采用胸部X线进行肺癌筛查无效”的结论提供了进一步证据(尽管已有6项发表于上世纪80年代随机研究结果),但是PLCO主要证实了预期结果,并没有提出一种新的筛查方式。
      研究二:2011年8月,美国33个医学中心进行的美国国立肺癌筛查研究(NLST)结果发表在《新英格兰医学杂志》(2011, 365: 395)。该结果使低剂量螺旋CT(LDCT)筛查成为焦点:与胸部X光片相比,LDCT使肺癌死亡率降低了20%(P=0.004)。NLST研究展示了令人信服的结论:早期检测能降低肺癌死亡风险,肺癌筛查探索向前迈进了一大步。
      筛查获益日益明确
在NLST研究证实低剂量螺旋CT可降低肺癌死亡率之前,相关医学组织并不推荐肺癌的人群筛查。NLST研究结果发布以后,各医学组织均以此研究结论为基础更新肺癌筛查指南的内容,包括美国癌症组织、美国肺癌协会、美国胸外科协会、美国胸内科医师学会、美国癌症综合网络、美国预防服务工作组(USPSTF)。
      USPSTF的推荐意见主要基于对 2000~2013 年发表的多项随机对照试验的系统评价(见表1),其中包括NLST。该试验纳入超过5万例55~74岁的无症状成年人,采用LDCT进行筛查后肺癌死亡率下降了16%,全因死亡率下降了6.7%。每320例患者接受筛查,就能避免1例癌症死亡;每219例患者接受筛查,就能避免1例全因死亡。
 
      筛查还存在诸多问题
      NLST研究的是高危人群(针对55岁以上、吸烟的高危人群)的肺癌筛查。目前随着非吸烟腺癌患者数量的迅猛增加,肺癌疾病谱也发生着变化。越来越多的肺癌患者是非吸烟的、较年轻的,且我国空气污染超过吸烟成为肺癌第一诱因。我们如何选择群体的筛查模式?而且,吸烟肺癌患者病灶多为中央型,实际上低剂量螺旋 CT可能在发现周围型的非吸烟腺癌方面更具备优势。
      假阳性也是另一重要问题。即便在高危人群中,肺内阴影多数为良性病灶,筛查必然造成过度诊疗,甚至会导致有创检查增多,以及受检者恐慌焦虑。肺内结节性质判断、戒烟、检查带来的高医疗费用、筛查次数都是目前存在的问题。一个高危个体一生做20~30次,甚至更多CT检查,鉴于检查所带来的费用和放射损伤,我们该如何评价患者的获益比?如要减少筛查频率,以间隔多久为宜?这些都需要我们理性思考。
      LDCT筛查肺癌高危人群最终获得了USPSTF的B级推荐。该推荐意见最早于2013年7月提出并公开征求意见,工作组现发表了最终推荐意见。鉴于筛查有可能对部分患者 “只有净危害,没有净效益,或至少效益大大低于危害”,对于那些因合并症预期寿命有限的患者,或不愿意或不能接受治愈性肺部手术的患者,采用LDCT进行筛查可能是不恰当的。其他形式的筛查,包括胸部X线摄片和痰细胞学检查,由于“敏感性或特异性不够”,故不推荐使用。
      结语
      正如USPSTF所述,LDCT 筛查的潜在危害包括假阴性和假阳性结果,包括有可能是偶然发现、诊断过度以及射线暴露。推荐意见称:“在高质量筛查计划中,进一步的成像检查可以解决大部分的假阳性结果;不过,部分患者可能需要接受有创检查。”
      早期检测能降低肺癌死亡危险,但如何转化为政策和临床实践上的改变,还有赖于进一步的研究和分析。

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